붙임 4

※ 신청서 접수 - 팩스 : 031)360-7924 / 이메일 : daegunyouth@naver.com

[대건청소년자원봉사단 대표청소년 워크숍] 신청서

본당명		동아리명

순번	성명	세례명	학년	연락처	개인정보활용동의여부 √ 표시		서명*
1					동의□	미동의□
2					동의□	미동의□
3					동의□	미동의□

<개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 신청서에 기재된

인적사항 등을 [대건청소년자원봉사단 대표청소년 워크숍] 접수를 목적으로 제공하는 것에 동의합니다.」

※ 미동의할 경우 접수가 취소될 수 있습니다.

위와 같이 [대건청소년자원봉사단 대표청소년 워크숍]을 신청합니다.

2023년       월       일

신 청 자 대 표    _____________________ (서명)

주임(지도) 신부    _____________________ (서명)