붙임

※ 신청서 접수 - 팩스 : 031)360-7924 / 이메일 : daegunyouth@naver.com

[심폐소생술 기초과정] 신청서

교육 희망일자			희망 교육일에 √ 표시
			□ 4/29(토)		□ 4/30(주일)
대리구			본당 (기관, 단체명)
순번	성명	세례명	연락처	이메일		개인정보활용동의여부 √ 표시		서명*
1						동의□	미동의□
2						동의□	미동의□
3						동의□	미동의□
4						동의□	미동의□
5						동의□	미동의□
<개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 신청서에 기재된 인적사항 등을 대한심폐소생협회 [심폐소생술 기초과정] 접수를 목적으로 제공하는 것에 동의합니다.」 ※ 미동의할 경우 교육 접수가 취소될 수 있습니다.

위와 같이 [심폐소생술 기초과정] 교육을 신청합니다.

2023년       월       일

신 청 자 대 표    _____________________ (서명)

주임(지도) 신부    _____________________ (서명)