[공통 1]

위기청소년 상처제거 지원사업 신청서
신청인 (지원대상자)	성 명		성 별
	생년월일		현 상황		예)학교재학/근로 등
	주 소
	전화번호
보호자 (신청인이 미성년자일 경우 작성)	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호		신청인과의 관계
	보호자 동의를 받을 수 없는 경우 𐄃 (사유)
신청사유
구비서류	(개인·기관 공통) 1. 위기청소년 상처제거 지원사업 신청서 (개인·기관 공통) 2. 신청사유 및 상처사진 (개인·기관 공통) 3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 (개인·기관 공통) 4. 건강보험료 납부증명서 (가입자 건강⦁장기요양보험료 납부확인서) (기관) 5. 상처제거 치료비 지원을 위한 담당자 의견서
다음과 같이 상처제거 지원을 신청합니다. 2023. . . 신청인 (서명 또는 인) 보호자 (서명 또는 인) 경기도청소년상담복지센터장 귀하

※ 위기청소년 상처제거 지원사업과 유사한 사업으로 치료비를 지원받는 경우, 중복 신청으로 인해 치료비 환수가 이루어질 수 있음(2023년 유사사업 지원만 해당).

※ 신청인이 미성년자일 경우 보호자 서명이 필요함.

기관 및 보호자 신청 시에도 신청인(해당 청소년)의 동의를 얻은 신청인 서명이 필요함.

[공통 2]

신청사유 및 상처사진

성명:	생년월일:

1. 상처의 종류 및 의미

2. 상처가 발생한 이유 및 상황

3. 상처를 제거하고자 하는 이유

4. 상처제거 후 기대되는 점 및 향후 계획

5. 사진 첨부(사진 개수 조정 가능)

[공통 3]

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

경기도청소년상담복지센터는 개인정보보호법(개정 2020. 2. 4. 법률 제169305호)에 의거하여 개인정보를 수집·이용 및 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

○ 개인정보의 수집·이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주소, 연락처, 학교명, 학년정보, 학업정보 보호자 정보(이름, 관계, 연락처), 현재상태(소속기관), 상처사진	⦁심층상담 및 지원서비스 제공 대상 확인 및 구별 ⦁청소년상담복지센터의 운영 프로그램 및 병원 치료 연계	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우에는 상담, 심리검사 및 본 센터에서 제공하는 서비스를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의  □ 미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유기간 (제공받는 기관)
필수연계기관 (병원 및 시·군 청소년상담복지센터, 청소년 쉼터 등)	⦁위기청소년 지원의뢰	이름, 생년월일, 연락처, 보호자 연락처 등	제공받는 기관의 목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우에는 본 센터에서 제공하는 연계서비스 등 일부 서비스를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제 3자 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의  □ 미동의

상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 제공에 동의합니다.

(만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의 없이는 신청이 불가합니다)

2023년     월     일

본      인   성명:                   (서명 또는 인)

법정대리인   성명:                   (서명 또는 인)

경기도청소년상담복지센터 귀하

[기관 5]

상처제거 치료비 지원을 위한 담당자 의견서(기관용)

※ 기관 신청 시 작성

해당 청소년 인적사항	이 름			생년월일				성별
	주 소						연락처
담당자 의견
의뢰기관	기관명					담당자
	연락처					직위
위와 같이 의뢰합니다. 2023년 월 일 담당자: (인)