붙임 2

2021 대건청소년기획봉사단 참가신청서

성 명			세례명
주민등록번호 (보험가입용)			본당명
학 교 (학 과)			학 년
주 소 (현거주지)
이 메 일	@		본인연락처
특이사항			긴급연락처(본인과의 관계)
신체사항	주요 병력 및 신체 이상 부위 : 현재 건강상태(장애여부 포함) : 약, 음식, 기타에 대한 알레르기 : (※활동을 위해 담당자가 파악하기 위함)			최근 병력 □고혈압 □저혈압 □심장질환 □당뇨 □간질 □기타 □최근에 수술을 함
봉사 활동 경험	기관명	활동내용					활동기간
본당 활동 사항
보호자 동의 (미성년자에 한함)	본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 일정 등을 숙지하였으며, 지원자가 「2021 대건청소년기획봉사단] 프로그램에 참가하는 것에 동의합니다. 성명 : (인) 지원자와의 관계 :
본인은 「2021 대건청소년기획봉사단」 에 참여하는 기간 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따르며 책임감을 갖고 참여할 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다. <개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 프로그램 진행 및 보험 가입 등의 목적으로 제공하는 것에 동의합니다.」 참 가 신 청 자 _____________________ (인) 주임(지도) 신부 _____________________ (인)