2020년 대건청소년해외봉사단 의료봉사자 참가신청서

본 당
성 명				세례명
생년월일				성 별		( ) 남 ( ) 여
주 소 (현거주지)
이 메 일	@			휴대폰
의료관련 근무경력	근무지	근무기간			내 용
봉사경력 (해외봉사, 국내봉사, 본당활동, 학교활동 등)	기관명 / 활동명	활동내용			활동기간			비 고
자격	자격면허명		발행처		취득일자			비 고
지원동기 및 자기소개 (간략히)
위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다. <개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 2020년 대건청소년해외봉사단 사업에 제공하는 것에 동의하며 추후 보험가입 및 항공권 발권을 위해 주민등록번호 및 여권정보를 제공하겠습니다.」 참 가 신 청 자 _____________________________________ (인) 재단법인 대건청소년회 이사장 귀하