붙임1

2020년 대건청소년해외봉사단 참가신청서

성 명	이 름			주민번호		-				<사 진>
	세례명			여권번호		(없으면 미기재)
	본 당			유효기간
학 교 (학 과)				학 년
주 소 (현거주지)				개인 연락처
이 메 일	@			긴급연락처(본인과의 관계)
언 어	영 어 □상 □중 □하			기 타		□상 □중 □하
취 미				특 기				기초생활 수급 여부
신체사항	혈액형 ( 형) / 시력 (좌 우 )
	주요 병력 및 신체 이상 부위 : 현재 건강상태(장애여부 포함) : 약, 음식, 기타에 대한 알레르기 :				최근 병력 □고혈압 □저혈압 □심장질환 □당뇨 □간질 □기타 □최근에 수술을 함
활동사항 (해외봉사, 국내봉사, 본당활동, 학교활동 등)	기관명 / 활동명		활동내용				활동기간				비 고
보호자 동의	본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청 사항 등을 숙지하였으며, 지원자가 2020 대건청소년해외봉사단 10기에 참가하는 것에 동의합니다.
	성명 : (인) 지원자와의 관계 :
본인은 사전 준비기간 및 봉사활동기간 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다. <개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 대건청소년해외봉사단 사업에 제공하는 것에 동의합니다.」 참 가 신 청 자 _____________________________________ (인) 재단법인 대건청소년회 이사장 귀하